Karaciğer Hastalıkları

 

 

Karaciğerin İşlevleri ve Mikroanatomik Yapısı


Karaciğerin işlevleri şöyle sıralanabilir:

 

  • • Besinlerdeki karbonhidratların, lipidlerin, proteinlerin ve vitaminlerin işlenmeleri,
  • • Portal dolaşımdaki parçacıkların fagositozu,
  • • Serum proteinlerinin üretimi,
  • • Kandaki metabolitlerin biyodönüşümlerinin sağlanması,
  • • Endojen atıkların ve bazı eksojen zararlıların detoksifikasyonu,
  • • Safra üretimi.

 

Karaciğer Hastalıklarının Sık Görülen Nedenleri

 

Viral enfeksiyonlar

 

Hepatotropizm gösteren bazı virüsler akut veya kronik hepatite yol açabilirler. Kronik hepatit, siroza dönüşebilen bir karaciğer hastalığıdır. Virüslerin neden olabileceği tablolar arasında ölümcül bir kanser olan hepatosellüler karsinoma da sayılabilir. Dünya ölçeğinde düşünüldüğünde, karaciğerin en önemli hastalığı viral enfeksiyonlarıdır.

 

İlaçlar ve toksinler

 

İlaçların metabolizmasında ve genel olarak detoksifikasyonda önemli rolü olan karaciğer, toksik zedelenmeler için özellikle risk altındadır. Hepatotoksik olduğu bilinen etkenler dışında, çoğu insanda zedelenme nedeni olmayan maddeler de zaman zaman idiyosinkrazik zedelenmelere yol açabilmektedir. Bunlar arasında sık kullanılan ilaçlar da bulunabilir.

 

Safra yolu lezyonları

 

Safra yolunun daralmaları ve tıkanmaları, karaciğerin bakteriyel enfeksiyonlarına neden olabileceği gibi, safra akımının uzun süre engellendiği durumlarda siroz da meydana gelebilir. İskemik, otoimmün veya enfeksiyöz süreçler safra yollarının yıkımına neden olabilir.

 

Metabolizma Bozuklukları

 

Ağır beslenme bozuklukları ve doğumsal enzim eksiklikleri gibi nedenlerle karaciğer hücrelerinin normal işleyişi bozulabilir. Bu durumlarda, hepatositlerde anormal birikimler ortaya çıkabilir. Bunların doğumsal olanları depo hastalıkları başlığı altında incelenir.

 

Hipoksi

 

Birden fazla kaynaktan kan almasına rağmen, oksijen gereksiniminin yüksek olması nedeniyle karaciğer şok ve sistemik venöz konjesyon durumlarında zedelenebilir. Bu tür zedelenme, başlangıçta 3. alanda (perivenüler) belirgindir.

 

Tümörler

 

Karaciğerin primer tümörleri B ve C tipi hepatit virüsü enfeksiyonlarının yaygın olduğu ülkelerde sık görülür. Ülkemizde de bu durum söz konusudur. Karaciğer ayrıca, hemen her
karsinomanın metastaz yapabildiği bir organdır; bu nedenle, metastatik tümörleri primer tümörlerinden çok daha sıktır.

 

Karaciğer Hastalıklarının Klinik Görünümü

 

Hepatosellüler yetersizlik

 

Karaciğer dokusunun kendini yenileme yeteneği çok güçlüdür. Bu nedenle, geniş rezeksiyonlardan sonra bile, karaciğer işlevleri tümüyle normale dönebilir. Ancak, karaciğeri diffüz olarak etkileyen hastalıklarda, morfolojik olarak normal hepatositler sayıca çok fazla bile olsalar bir karaciğer yetmezliği tablosu görülebilir. Akut veya kronik olabilen bu durum ortaya çıktığında, karaciğer işlevlerinin %80-90 kadarını yitirmiş durumdadır. Karaciğer yetmezliğinin mortalitesi çok yüksektir (%70'den çok). Başlıca bulgular şunlardır:

 
Sarılık

 

Karaciğerin bilirubini kandan alma, konjuge etme ve safra yolları aracılığıyla bağırsağa atma işlevlerinin aksaması ile ilişkilidir.. Sarılık daha çok akut karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Sarılığın daha sık eşlik ettiği kronik safra yolu hastalıklarının yanısıra, biliyer olmayan sirozlarda da hastalığın ileri dönemlerinde sarılık ortaya çıkabilir. Bu, çoğu kez sepsise eşlik eder.

 
Plazma proteinlerinin üretiminde azalma

 

Albumin ve fibrinojen başta olmak üzere pek çok plazma proteinin üretimi (özellikle kronik yetmezliklerde) azalır. Bunun, periton boşluğunda sıvı toplanmasında da (ascites) rolü vardır. Pıhtılaşma faktörlerinin üretimindeki yetersizlik de kendini kanamalar biçiminde gösterebilir. Portal hipertansiyon ile birlikte olan karaciğer yetmezliklerinde splenomegaliye bağlı hipersplenizm nedeniyle platelet sayısı da azalır; bu, hematolojik sorunları artırır.

 
Hormonal bozukluklar

 

Karaciğerde metabolize edilmesi gereken hormonların, bu işlemin aksaması nedeniyle dolaşımda daha yüksek miktarlarda bulunmaları, özellikle kronik yetmezliği olan hastalarda karşılaşılan bir durumdur. Libido azalması, saç ve kılların dökülmesi, jinekomasti, adet düzensizlikleri gibi... Siroza eşlik edebilen örümcek nevüsler (spider nevi) ve avuç içlerindeki koyu renkli benekler de, hormonal bozukluğa bağlı damarsal değişiklikler olabilirler.

 
Azot metabolizmasında aksaklık

 

Bağırsak bakterilerince üretilen ve normalde karaciğerde metabolize edildikleri için dolaşıma çıkmayan toksik azotlu bileşikler yetersizlik durumunda kana geçer. Bunlar, özellikle merkez sinir sistemi üzerinde etkilidir ve ilerlemiş karaciğer hastalıklarına hepatik ensefalopati eşlik edebilir.
Apati ve oryantasyon bozukluğu biçiminde başlayıp hepatik koma ile sonlanan hepatik ensefalopatide, elektroensefalografik bulgular tipiktir. Beyinde belirgin bir morfolojik değişiklik olmaz; karaciğer işlevleri düzelirse, ensefalopati de kaybolur.

 
Hepatorenal sendrom

 

Fonksiyonel böbrek yetmezliği olarak da adlandırılan bu durum, karaciğer yetmezliğine eşlik eden ilerleyici oligüridir. Kan üre azotu artar. Kural olarak, böbreklerde morfolojik bulgu yoktur! Karaciğerdeki sorun giderilebilirse, böbrekler normal çalışmalarına dönebilirler..

 

Portal hipertansiyon

 

Karaciğerde, dinlenme sırasında dakikada yaklaşık 1 litre kan taşıyan portal akımın vena cava inferior'a normal dönüşü engellendiğinde oluşur.. En önemli hepatik neden sirozdur. (Afrika ve Asya'nın bazı bölgelerinde, portal hipertansiyonun en büyük nedeni Schistosoma mansoni veya Schistosoma japonicum'a bağlı karaciğer şistosomiasisidir). Portal venöz basınç, normaldeki 5-7mm civa düzeyinin üzerinde ve portal ven genişlemiştir. En sık olarak sirozda görülen portal hipertansiyonda, yaygın hemodinamik bozukluklar meydana gelir. Bundan daha da önemli olarak; portal sistemdeki kan, karaciğerde işlenmeden kollateral damarlar yoluyla sistemik dolaşıma geçer (portosistemik şantlar). Bu da, toksik maddelerin kandaki miktarlarının artışına ve hepatik ensefalopatiye yol açar. Basıncı artan kollateral damarlardan özellikle özofagus alt ucundakiler ağır ve ölümcül kanamalara neden olabilir.

 
Ascites (assit)

 

Sirozlu hastalarda periton boşluğunda sıvı toplanmasından (ascites:su torbası, hidroperitoneum), ağırlıklı olarak portal hipertansiyon sorumludur. Karındaki damarlarda hidrostatik basıncın artması ve hepatik lenf akımının karaciğerdeki fibrotik lezyon (siroz) tarafından engellenmesi ile peritona sıvı geçişi olur. Assit sıvısı düşük protein içerikli (<3mg/dl) bir seröz sıvıdır (asit-baz terimlerindeki asit ile ilişkili değildir). Karın boşluğunda toplanan miktar 500 ml kadar olduğunda assit, klinik muayene ile saptanabilir duruma gelir.

 

Karaciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri

 

Karaciğer fonksiyon testleri

 

Karaciğer hastalıklarının tanısında ilk başvurulan testler, rutin biyokimyasal testlerdir. Bunlar, ayrı ayrı veya bir paket halinde yapılabilir. Bilirubin, aspartat ve alanin amino-transferazlar, alkalen fosfataz ve serum albumini bunların en sık kullanılanlarıdır. Bunlardan özellikle alanin aminotransferaz (ALT, eski adı SGPT) hepatosit zedelenmesini yansıtan en güvenilir biyokimyasal ölçütlerden biridir. (Normal değer <40 iu/l). Alkalen fosfataz, vücutta yaygın olarak bulunan bir enzimdir. Karaciğerde safra akımını bozan lezyonlarda alkalen fosfatazın serum düzeyi (Normal değer <85 iu/l) yükselir. Bu enzimlerin hepatik kaynaklı olup olmadıkları da biyokimyasal olarak gösterilebilir. Hipoalbuminemi (normali 40-50 g/l), kronik ve ağır karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Bilirubin ve onun idrardaki/ dışkıdaki formları, safra üretimi ve akımı ile ilgili bozukluklarda anormal değerler alırlar.
Kronik hastalıklarda serum düzeyi yükselen immunglobulinler (kronik hepatitte IgG, alkolik karaciğer hastalığında IgA, primer biliyer sirozda IgM) ve düzeyi kolestazda artıp Wilson hastalığında azalan seruloplazmin de diğer fonksiyon testlerine ek olarak değerlendirilebilecek belirteçlerdir.
Pıhtılaşma faktörlerinin yeterli olup olmadığını denetleyen "protrombin zamanı" testi, karaciğerin protein üretimi işlevi hakkında bilgi veren bir incelemedir. Karaciğerin otoimmün hastalıklarının tanısında, kanda otoantikorlar da araştırılır.
Hepatotrop virüs enfeksiyonlarının (HBV ve HCV gibi) tanısında, bu virüslerin antijenlerinin ve onlara karşı oluşan antikorların değerlendirilmesi gerekir.

 

Radyolojik ve sintigrafik incelemeler

 

Radyolojik incelemelerin diffüz ve kronik karaciğer hastalıklarındaki rolü sınırlıdır. Görüntüleme yöntemleri daha çok karaciğerin neoplastik ve neoplaziye benzer nitelikteki lezyonlarının (kitle lezyonları) tanısında yardımcıdır. Özellikle bilgisayarlı tomografi ve ultrasonik incelemeler, bu tür lezyonların tanısında birbirini tamamlayıcı bilgiler sağlarlar. Manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografi gibi yöntemler, seçilmiş olgularda yarar sağlayabilir. Belli bir hastada bu yöntemlerin hangisinin düşünülen tanının doğrulanması veya yanlışlanması açısından yardımcı olacağına bir radyoloji uzmanına danışarak karar verilmelidir.
Hepatobiliyer sintigrafi, karaciğerin safra üretme ve atma (ekskresyon) işlevi konusunda fikir verir. Seçilmiş olgularda kullanılır; rutin olarak yararlanılan bir yöntem değildir.

 

Sitolojik ve patolojik incelemeler

 

Karaciğerin kitle oluşturan lezyonlarının tanısı için gereken sitolojik örnekler, genellikle ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolünde alınırlar..
Perkütan iğne biyopsisi, karaciğerin diffüz hastalıklarındaki en önemli tanı yöntemidir. Özellikle kronik hepatitlerin değişik tiplerinin ayırdedilmesinde ve hastalığın aktivite derecesinin saptanmasında iğne biyopsisi zorunlu olabilir. Bu örnekler küçük olmalarına rağmen, deneyimli bir patolog tarafından incelendiklerinde, hastalığın doğası ve gidişi hakkında başka hiç bir testin sağlayamayacağı bilgiler sunabilirler.
Açık biyopsiye (kama biyopsi), iğne biyopsisine göre çok daha seyrek olarak başvurulur. Diffüz veya fokal lezyonların incelenmesi amaçlanmış olabilir.


Doğumsal Hastalıklar

 

Karaciğerin diğer doğumsal hastalıkları arasında

 

  • • Agenesis (düşük veya ölü doğumla sonlanır),
  • • Hipoplazi,
  • • Ek lobların bulunuşu,
  • • Safra yolu mikrohamartomaları (von Meyenburg kompleksleri) sayılabilir.

 

Karaciğer içi safra yollarının kaybı ile karakterli, karaciğer dışı organ bulguları olan Alagille sendromu da süt çocuklarında saptanan hastalıklar arasındadır.

 

Polikistik karaciğer hastalığı, genellikle polikistik böbrek hastalığı (otosomal dominant) ile birlikte görülür. Kistler, genellikle normal safra yolları ile ilişkisizdir ve lümenlerinde safra bulunmaz.

 

Caroli Hastalığı, karaciğer içi safra yollarının anormal genişlemesi ile karakterli, otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile birliktelik gösteren bir çocukluk çağı hastalığıdır. Kongenital hepatik fibrozis, ailesel olabilen ve polikistik böbrek hastalığı (otosomal resesif) ile birliktelik gösterebilen bir durumdur. Portal alanlar genişlemiş ve fibrotiktir. Bu alanlarda kimileri yarık halinde, kimileri genişçe lümenli safra kanalları bulunur. Bu kanalların bazıları, normal safra yolları ile ilişkilidir. Hastalık, çocukluk ve genç erişkinlik döneminde bulgu verir; portal hipertansiyon görülebilir.
Karaciğerin hiperbilirubinemi ile karakterli doğumsal hastalıklarından Gilbert ve Crigler-Najjar sendromlarında konjuge olmayan (indirekt); Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında konjuge (direkt) bilirubinin serum düzeyi yüksektir. Bunlardan Gilbert ve Dubin-Johnson sendromları sıkça görülür. Crigler-Najjar dışındakiler kişinin genel sağlığını önemli biçimde etkilemezler.
Yenidoğanların yaklaşık 14 binde 1'ini etkileyen karaciğer dışı safra yollarının atrezisi (ekstrahepatik biliyer atrezi), porta hepatisten duodenuma kadar uzanan safra yollarının herhangi bir kısmını tutabilir. Genetik kökenli değildir; daha çok safra yollarında yıkıma neden olan (muhtemelen viral) enfeksiyonlar sorumlu tutulur. Tutulan segmentin yeri ve uzunluğuna göre, cerrahi tedavi olasılığı vardır. Ancak, cerrahi girişimden sonra da lezyon karaciğer içi safra yollarında görülebilir. Tedavi edilemeyen olgularda sekonder biliyer siroz gelişir.

 

Metabolik Hastalıklar

 

Yağlı değişiklik

 

Hepatositlerin sitoplazmalarında histolojik olarak kolayca seçilebilen vakuoller halinde nötral yağ birikmesine makroveziküler yağlı değişiklik adı verilir. Işık mikroskobu çözünürlüğünde ancak seçilebilen vakuoller halindeki birikim daha seyrek görülür ve mikroveziküler yağlı değişiklikolarak adlandırılır..
Yağlı değişiklik, başka bir lezyonla birlikte olmadığında genellikle zararsızdır. Bu tür yağlı değişiklik yaygındır ve şişmanlarda sıktır. Alkolizme eşlik eden yağlanma, siroza öncülük edebilir. Karaciğer yağlanması ilaç kullanımına da bağlı olabilir.

 

Yağ depo hastalıkları

 

Gaucher hastalığı ve Niemann-Pick hastalığı gibi otozomal resesif örnekleri bulunan bazı lizozomal depo hastalıkları ve lipidozlarda özellikle Kupffer hücrelerinde yağlı moleküller birikir.

 

Glikojen depo hastalıkları

 

Karaciğer hücrelerinde aşırı glikojen birikimi, genetik bozukluğa bağlı bazı enzim defektlerinde ve diabetes mellitus gibi bazı hastalıklarda (von Gierke, Pompe, McArdle v.d.) görülür. Tip IA glikojenoz olarak adlandırılan von Gierke hastalığında, glucose-6-phosphatase enziminin eksikliği söz konusudur. Glikojen depo hastalıklarında,hepatorellüleradenoma görülme riski normal popülasyona göre belirgin olarak artmıştır.

 

Amiloidosis

 

Primer ve sekonder amiloidozların çoğunda karaciğerde de birikim saptanır. Amiloid öncüsü bir protein olan SAA (serum amiloid A) karaciğerde üretilir. Amiloidoz karaciğerde belirgin bir bozukluğa neden olmaz. Daha doğrusu, amiloidozun diğer organ bulgularının ağırlığı hep karaciğerdeki birikimin yol açtıklarından fazladır.

 

Diğerleri

 

Reye sendromu, çoğunlukla okul öncesi çağdaki çocuklarda, viral bir hastalıktan 3-5 gün sonra şiddetli kusmalar ve uykuya eğilim ile ortaya çıkan, karaciğerde yağlı değişiklik ile karakterli, ensefalopatiye ve ölüme neden olabilen nadir bir hastalıktır. Bu hastalık için genetik bir yatkınlıktan söz edilmekte, viral hastalık sırasında aspirin kullanımının Reye sendromu olasılığını artırdığı da öne sürülmektedir. Hemokromatosis, Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği ve galaktozemi gibi başka bazı metabolik hastalıklarda da karaciğer işlevleri aksayabilir ve siroz görülebilir.

 

Dolaşım Bozuklukları

 

Dakikada yaklaşık 1,5 litre kan alan karaciğerde, oksijen gereksiniminin çoğu (%70) kan akımının dörtte üçünün kaynağı olan portal sistemden gelen venöz kan ile karşılanır. Çift kaynaklı kan dolaşımı nedeniyle karaciğerde infarktüs nadirdir. Yine de, karaciğere kan gelişinde, karaciğer içi kan akımında veya kanın karaciğerden kalbe dönüşünde sorunlar olabilir.

 

Hepatik arterin daralması-tıkanması

 

A. hepatica, damar hastalıkları, tümör basısı veya sepsis gibi nedenlerle daralabilir, tıkanabilir. Bu durumlarda karaciğer infarktüse uğrayabilir. Genellikle, solid bir organda beklendiği gibi, infarktüs alanı soluktur. Ancak, çift kanlanma nedeniyle hemorajik infarktüsler de görülebilir. Genel sağlık durumu iyi ve karaciğeri normal olan kişilerde hepatik arterin tıkanması (portal kan akımının etkisiyle) infarktüs oluşturmayabilir..

 

Portal venöz tıkanıklık

 

Portal venöz akımın engellenmesi, portal venöz basıncın artışına neden olur. Bunun en sık görülen nedeni sirozdur. Ancak, hepatik venlerin, sinusoidlerin veya portal venin karaciğer içindeki dallarının tıkanmasına-daralmasına neden olabilen bütün hastalıklarda portal venöz akım engellenebilir. Tablo, akut ve ölümcül olabileceği gibi sinsi de olabilir.

 

Hepatik venöz tıkanıklık

 

Ana hepatik venlerin tıkanması, klinik olarak Budd-Chiari sendromuna yol açan nadir bir durumdur. Bu tablo, kanın pıhtılaşabilirliğinin arttığı durumlarda veya komşu kitlelerin basısıyla ortaya çıkabilir. Karın ağrısı, karaciğerin bastırarak muayeneye aşırı duyarlılığı ve karın boşluğunda sıvı toplanması (ascites) tipik bulgulardır.

 

Veno-okluzif hastalık

 

Bu hastalık, ilk olarak, zararlı alkaloidler içeren bitkisel içkiler içen tropikal ülke yerlilerinde saptanmıştır. Terminal hepatik venüllerde subendotelyal fibrozis ve daralma ile karakterlidir; kanser tedavisi görenlerde, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar ve oral kontraseptif kullananlarda görülebilir. Günümüzde en sık kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakli izleyen haftalarda ortaya çıkmaktadır. Akut dönemde ölüm görülebilir; kronik seyir, siroza neden olabilir. Tutulan damarların boyutları ve yerleşimleri farklı olmasına rağmen, bu hastalığın belirtileri ile hepatik venöz tıkanıklığınkilere benzer niteliktedir.

 

Sistemik hastalığa bağlı dolaşım bozuklukları

 

Akut dolaşım yetmezliği ve şokta karaciğer kanlanmasının bozulmasıyla konjesyon ve hipoksi meydana gelir. Bu durumda önce mikrodolaşımın en uç kısmı olan terminal venülün çevresindeki hepatositler zedelenir ve nekroza uğrarlar.Sentrilobüler nekroz olarak adlandırılan bu tabloda hepatosit zedelenmesini yansıtan enzimlerin serum düzeyleri belirgin biçimde yükselebilir.

 

Sistemik venöz konjesyonda, karaciğer normalden büyük ve konjesyonedir. Bu durum uzun (aylarca) sürdüğünde, hepatositlerin kaybı da söz konusu olabilir. Serum transferaz ve bilirubin düzeyleri yükselebilir. İlaçların parçalanması işlemi gecikirken, dolaşımda etkin olarak bulunma süreleri de uzar.. Ancak, nodüler rejeneratif hiperplazi olarak adlandırılan ve portal hipertansiyona neden olabilen bir tablo gelişebilir.

 

Sarılıklar

 

Safranın normal yolardan atılamaması ve safra ile atılması gereken bilirubin, kolesterol ve safra asitleri gibi maddelerin karaciğerde birikmelerine "kolestaz" denir. Bu birikim, kana da yansır ve söz konusu maddelerin kan düzeyleri de yükselir. Bilirubinin kan düzeyi 2-2.5mg/dl'nin üzerine çıktığında, klinik olarak farkedilebilen sarılık izlenir. Konjuge olmayan bilirubin suda erimediği için, albumine sıkıca bağlanır; kan düzeyi yükselse bile idrarda saptanmaz. Bu tür hiperbilirubinemiler yenidoğanda (ilk 2 haftada kan-beyin bariyeri tam oluşmadığı için) beyinde ağır nöronal zedelenme (kernicterus) yapabilir.
Hiperbilirubinemi, herediter de olabilir. Sarılığa kaşıntı eşlik edebilir. Biyopsi, özellikle neonatal hepatitler ile ana safra yollarının atrezilerinin birbirinden ayrılmasında değerli olabilir; hızla tanı konulduğunda atrezili hastaların bir bölümünün cerrahi girişim ile tedavi edilebilmeleri şansı doğar.

 

Sarılık (hiperbilirubinemi) nedenleri:

 

    1. 1-Konjuge olmayan

      • • Aşırı bilirubin üretimi
      • • Hemolitik anemiler
      • • İç kanamaların rezorpsiyonu
      • • Etkin olmayan eritropoez sendromları
      • • Hepatik "uptake"in azalması
        • • İlaçlara bağlı…
      • • Bilirubin konjugasyonunun bozulması
      • • Yenidoğanın fizyolojik sarılığı
      • • Anne sütü sarılığı
      • • Crigler-Najjar ve Gilbert sendromları
      • • Diffüz karaciğer hastalığı

    2. 2-Konjuge olan

      • • İntrahepatik ekskresyonun azalması
      • • Kanaliküler taşınmanın bozulması
      • • Hepatosellüler zedelenme
      • • İlaç etkisi
      • • İntrahepatik safra yolu hastalıkları
      • • Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı
      • • Safra yollarında taş
      • • Pankreas ve safra yolu karsinomaları
      • • Parazitozlar
      • • Diğerleri

 

Hepatitler

 

Hepatit, kelime anlamının akla getirdiğinden daha sınırlı biçimde kullanılan bir terimdir. Özellikle vurgulanmadıkça, bu terim karaciğerin bakteriyel ve paraziter enfeksiyonları dışındaki lezyonları düşündürür. Bu lezyonlar diffüzdür, virüslere, toksik etkenlere, metabolik zedelenmeye veya genetik nedenlere bağlı olabilirler. Kliniklerde "hepatit" sözcüğü tek başına kullanıldığında çoğu kez hepatotropizm gösteren virüslerle oluşmuş bir "viral hepatit" kastedilmektedir. Öte yandan, enfeksiyon ajanlarının kana karıştığı hemen tüm koşullarda, karaciğerde de hepatit bulguları oluşabilir. Bunlar arasında bakteri enfeksiyonları olabildiği gibi, Ebstein-Barr virüsü, rubella, adenovirüs ve sitomegalovirüs enfeksiyonları da sayılabilir. Yine de "viral hepatit" terimi tek başına kullanıldığında, hepatotrop virüslerle oluşan enfeksiyonlar akla gelmelidir.

 

Akut Viral Hepatitler

 

Bunlar, hepatotrop virüslerleoluşurlar. Bulantı, iştahsızlık, yağlı yiyeceklerden tiksinme, kusma ve ateş ilk bulgulardır. Bunlara ağrılar ve deri döküntüleri eşlik edebilir. Sarılık, birkaç gün içinde başlayıp 10uncu günde en üst düzeye ulaşabilir. Sarılık, erişkinlerin akut HAV enfeksiyonunda sık, HCV enfeksiyonunda ise çok seyrek görülür. Bu dönemde idrar koyulaşırken dışkının rengi de soluklaşır. Ancak, sarılığın çoğu olguda hiçbir zaman oluşmayabileceği unutulmamalıdır. Bulgular birkaç haftada geriler ve birkaç ay içinde hasta her bakımdan normale döner. Serum transaminazları normalin 20-30 katı değerlere yükselebilirler. Protrombin zamanı uzayabilir.

 
A Tipi Viral Hepatit

 

Kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda ve toplumun dar gelirli kesimlerinde yaygındır. Epidemiler oluşturabilir. Çoğu olgu asemptomatik seyreder. Tanı, serumda anti-HAV IgM'nin gösterilmesi ile konulabilir. Daha sonra oluşan IgG, sonraki enfeksiyona karşı koruyucu niteliktedir. Taşıyıcılık veya kronikleşme söz konusu olmaz.

 
B Tipi Viral Hepatit

 

Taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve hepatosellüler karsinoma oluşturabilme riskleri bulunan HBV enfeksiyonunun viral hepatitler içinde ayrı bir yeri vardır. Hepatit B virüsünün saptanabilen antijenleri arasında s yüzey antijeni, c core (çekirdek) antijeni ve e enfektivite antijeni bulunur. Serumda bunlara ve HBV DNA'sına bakılarak hastalığın durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. (. Olguların %90 kadarında akut enfeksiyondan birkaç ay sonra anti HBsAg IgG gelişir. Bu olgularda virüs temizlenir; yeniden enfeksiyon, kronikleşme ve taşıyıcılık gibi durumlar görülmez. Taşıyıcılar, serumlarında anti HbcAg bulunan; ancak, serolojik olarak anti HBsAg oluşturamamış kişilerdir. Kronik hepatitli olguların bir kısmında bunlara ek olarak HBeAg de serumda bulunur. Hastalığı bulaştırabilen bu kişilerde HBV DNA'sı ve DNA polimerazı da serumda saptanabilir. Hastalığın kronikleşmesine yol açan koşullar tam olarak bilinmemektedir. Taşıyıcılık oranı da ülkeden ülkeye çok değişiklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde taşıyıcılık oranları %1'in çok altındadır. Afrika'da %20'yi geçebilen bu oran ülkemizde %5-10 olarak bildirilmektedir. Anti-HBSAg, koruyucu niteliktedir; aşılar, bunun oluşmasını sağlamaya yöneliktir.
Bulaşma doğum sırasında anneden bebeğe olduğunda (vertikal geçiş), taşıyıcılık ve kronikleşme olasılığı %90'ı geçmektedir. Bu bebeklerde çocukluk ve gençlik döneminde hepatosellüler karsinomaya varan düzeyde komplikasyonlar da görüldüğünden, anne adaylarının HBV enfeksiyonu geçirip geçirmediklerinin saptanmasında ve bebeğin özel yöntemlerle korunmasında büyük yarar vardı.

 
C Tipi Viral Hepatit

 

Kronikleşme olasılığı %70'in üzerinde olan bu tür hepatitin en başta gelen bulaşma yolu kan naklidir. Tanısı, HCV RNA'sına karşı antikorların serumda gösterilmesiyle konulur. Bu antikorlar koruyucu nitelikte değildir. Akut dönemi hemen her zaman asemptomatik olan bu enfeksiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi riskleri açısından HBV enfeksiyonundan çok daha tehlikelidir. Taşıyıcılığının HBV'ye göre daha düşük oranda olması, bu virüs ile karşılaşıp asemptomatik kalabilmenin daha zor olduğunun göstergesidir.

 
D Tipi Viral Hepatit

 

Yalnızca HBV ile enfekte kişilere bulaşabilen ve hepatosit nükleusuna yerleşen bu defektif RNA virüs, HBV enfeksiyonunun seyrini ağırlaştırıcı niteliktedir. Enfeksiyon HBV ile aynı anda (koenfeksiyon) veya onun üzerine eklenme biçiminde (süperenfeksiyon) olabilir. Koenfeksiyonun aksine, süperenfeksiyon, mevcut hastalığın ağırlaşmasına ve/veya kronikleşmesine neden olur.

 
E Tipi Viral Hepatit

 

Asya ve Afrika'da epidemik olarak görülen bu enfeksiyon; hamilelerde oluşturduğu yüksek mortalite dışında, HAV enfeksiyonuna benzer özellikler sergiler.

 

Kronik Viral Hepatitler

 

Karaciğer hastalığının semptomatik, biyokimyasal veya serolojik bulgularının 6 aydan uzun sürmesi kronik hepatit olarak kabul edilir. HBV ve HCV enfeksiyonu dışında, otoimmün nedenlerle ve ilaçlarla da kronik hepatit oluşabilir. 

 

Kronik Hepatit Görünümüne Yol Açabilen Bazı Hastalıklar:

 

  • • Wilson hastalığı
  • • Alfa-1 antitripsin eksikliği
  • • Primer biliyer siroz
  • • Sklerozan kolanjitis
  • • İlaca bağlı hepatitik reaksiyonlar
  • • Akut hepatitler

 

Alkolik Karaciğer Hastalığı

 

Uzun süre ve aşırı miktarlarda etil alkol alanların bir kısmında karaciğer zedelenmesi bulguları ortaya çıkar. Bunların en hafif biçimi yağlı değişiklik, daha ağırı steatohepatitis ve en ağırı alkolik sirozdur. Aşırı miktarda alkol ve uzun süre gibi kavramların sayısal olarak belirlenebilmesini güçleştiren en önemli etken, kişilerin alkolden etkilenme derecelerinin büyük farklılık gösterebilmesidir. Eş miktarlarda alkol, bir kişinin tüm koordinasyon yeteneklerini ortadan kaldırabilirken, bir başkasında hiçbir fark edilir değişiklik oluşturmayabilir. Ancak, alkolizm ile birlikte olan kötü beslenmenin karaciğer zedelenmesi olasılığını çok artırdığı; hatta, zedelenmeden aslında bu beslenme bozukluğunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Aynı miktar ve süre alkol kullanan kadınlarda, zedelenme olasılığı erkeklerden daha yüksek, hastalığın seyri de biraz daha ağırdır.

 

Alkolik hepatitis

 

Alkolik hepatit, hemen herkesçe "aşırı" alkol aldığı söylenebilecek insanların yaklaşık üçte birinde ortaya çıkar. Bunların da üçte bir kadarında siroz görülür.
Alkolik hepatitin klinik bulguları diğer hepatitlerden çok farklı değildir. Tanımlanan tüm morfolojik bulgular obesiteye veya diabetes mellitusa bağlı olarak görülebilecekleri gibi, idiyopatik de olabilirler. Bu tablolar non alkolik steatohepatit olarak adlandırılmaktadır. Bunlarda da siroz gelişmesi riski (%10 kadar) vardı.

 

Alkolik siroz

 

Alkolik siroz, yıllarca aşırı miktarda alkol alan kişilerde alkolik hepatit ataklarını izleyerek yavaş yavaş ortaya çıkabilir. Ancak, siroz oluşması için daha önce mutlaka semptomatik olunması veya mutlaka alkolik hepatit geçirilmesi gerekli değildir. Alkolik siroz, diğer sirozlara göre daha yavaş ilerlediği için, siroz oluştuktan sonra bile, alkol tüketiminin azaltılması çok yararlı olabilir. Alkolik siroz, çoğu kez yağlanmayla birliktedir. Bu nedenle, karaciğer başlangıçta normalden büyük ve sarı renklidir.

 

Siroz Nedenleri ve Genel Özellikler

 

Siroz, karaciğerin diffüz olarak fibrozis, nodül oluşumu ve rejenerasyon göstermesi ile karakterli geri dönüşsüz bir lezyonudur.. Bu hastalarda hepatosellüler karsinoma riski de artmıştır. Siroza neden olan durumlar şöyle sıralanabilir:

 

  • • Kronik viral hepatitler
  • • Alkolik karaciğer hastalığı
  • • Safra yolu hastalıkları
  • • Primer hemokromatosis
  • • Wilson hastalığı
  • • Alfa-1 antitripsin eksikliği
  • • İdiyopatik (kriptojenik)

 

Tümörler ve Tümör Benzeri Lezyonlar

 

Nodüler hiperplaziler

Fokal nodüler hiperplazi,
Nodüler rejeneratif hiperplazi,

Adenomalar

 

Hepatosellüler adenoma, hemen yalnızca oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda görülen; hepatosellüler karsinoma ile klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak karıştırılabilen bir lezyondur. Travma sonrası veya gebelik sırasında kanamaya neden olabilir. Genellikle kapsüle yakın kısımlarda yerleşen ve çapı 30 santimetreyi bulabilen bu lezyon, çoğunlukla yeşile çalan renkli (safra üretimi nedeniyle), aşırı damarsal yapılı ve çoğu kez kapsüllüdür.

 

Safra kanalı adenomaları, daha çok hamartoma olarak kabul edilen lezyonlardır.

 

Hepatosellüler karsinoma

 

Dünyadaki en yaygın kanserlerden biridir. Batılı toplumlarda değişik nedenlere bağlı sirozların komplikasyonu olarak ileri yaşlarda; az gelişmiş toplumlarda ise HBV ve HCV enfeksiyonu ile aflatoksin gibi karsinojenlere bağlı olarak (siroz gelişmeden de) hemen her yaşta görülür. HBV enfeksiyonu anneden çocuğa geçtiğinde, çocukta genç yaşlarda hepatosellüler karsinoma gelişmesi olasılığı çok yükselir. HBV ve HCV'nin karsinojenik virüsler olduğu düşünülmemektedir; viral enfeksiyonun hücreleri karsinojenik etkilere açık ve duyarlı duruma getirdikleri görüşü ağırlıklıdır. Siroz da, rejenerasyonu uyardığı için risk oluşturmaktadır.
Kendine özgü bir klinik görünümü olmayan hepatosellüler karsinoma, hepatosellüler yetersizlik ve/veya portal hipertansiyon bulgularını oluşturabilir. Tümör, tek nodül halinde olabileceği gibi, farklı büyüklüklerde nodüller biçiminde veya yaygın infiltratif de olabilir. En sık görülen, tek nodüllerdir. Yumuşak kıvamlı ve orta kısımları nekrotik olabilen tümör dokusunun rengi safra üretimi nedeniyle yeşile çalabilir.
Metastazlar, komşu lenf düğümlerinde ve akciğerlerde görülür; ancak, hastaların pek azı bu metastazların ortaya çıkmasına yetecek süre yaşayabilirler. Ortalama yaşam süresi 6 ay kadardır. Ölüm; kaşeksi, varis kanaması, hepatik koma veya nadiren tümörün yırtılmasıyla oluşan kanamalarla gelir. Tanıda, radyolojik görüntüleme yöntemlerinin (özellikle bilgisayarlı tomografi) önemli rolü vardır. Olguların çoğunda serum alfa fetoproteininin 10ng/ml'nin üstünde olması da değerli bir bulgudur. Klinik, radyolojik ve biyokimyasal olarak hepatosellüler karsinoma düşünülen olgularda, bu tanının ince iğne aspirasyon sitolojisi veya iğne biyopsisi ile doğrulanması gerekir. Tedavi, küçük ve çevreye yayılmamış tümörlerde, rezeksiyon veya transplantasyon biçimindedir. Tedavi şansı veren tümörler hastaların pek azında bulunur. HBV enfeksiyonunun yaygınlığının aşılama yoluyla azaltılmasıyla, hepatosellüler karsinoma sıklığının da azalacağı düşünülmektedir.

 

Kolanjiyosellüler karsinoma

 

Hepatosellüler karsinomaya göre çok daha seyrektir. Etiyolojisi ve patogenezi hepatosellüler karsinomadan farklıdır. Sirozla, HBV ve HCV enfeksiyonları ile ilşkisi gösterilmemiştir. Opistorchis sinensis isimli safra yolu paraziti ile oluşan enfeksiyonlar ve primer sklerozan kolanjit bu tümörün oluşması için risk faktörleridir. Kan yoluyla yaygın yayılım yapan bu tümörün de prognozu kötüdür; hastaların çoğu 6 ay içinde kaybedilir.

 

Diğer tümörler

 

Hemangiomalar, karaciğerin en sık görülen iyicil tümörleridir. Genellikle kavernöz yapıda ve kapsül altına yakın yerleşimli olurlar; diğer kitle lezyonlarından ayrılmaları gerekir.

 

Hepatoblastoma, sonunda "blastoma" eki bulunan diğer pek çok tümör gibi, çocukluk çağında görülür. Embriyonal karaciğer dokusunu taklit edebilen, sarkomatöz alanlar içerebilen malign bir tümördür; prognozu kötüdür.Angiosarkoma, histopatolojik olarak diğer doku ve organlarda görülenlerden farklı değildir. Yıllar önce kullanılan "Thorotrast" adlı bir radyolojik kontrast maddenin kullanımından yıllar sonra bu tümörün oluştuğu dikkati çekmiştir. Arsenik ve vinil klorid (monomer) ile de ilişkili olan ve kimyasal karsinogenezin dikkat çekici bir örneğini oluşturan bu tümör nadirdir. Yerel ve kan yoluyla yayılım hızla oluşur; hastalar 1 yıl içinde kaybedilir.